木工工人劳务合同通用版范文5篇_木工班组劳务合同

模板（精选3篇）

现今社会公众的法律意识不断增强，合同出现在我们生活中的次数越来越多，在达成意见一致时，制定合同可以享有一定的自由。那么常见的合同书是什么样的呢？下面是小编为大家收集的模板，欢迎大家分享。

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甲方： 劳务公司 （以下简称甲方）

乙方： 班组 （以下简称乙方）

根据甲方承建工程任务的需要，经甲、乙双方友好协商，在平等互利，友好合作的基础上，甲方将模板制作、安装、拆除以内部劳务清包的形式承包给乙方施工。为明确甲、乙双方职责、权利，特签定本协议，以资双方共同遵守执行。具体条款如下：

一、 工程名称：

模板安装、拆除

二、 工程地址：

三、 结构类型：

四、 建筑面积：

五、 承包方式：

包清工、包限额领料、包质量、包安全、包进度（包工期）包文明施工。

六、 承包内容及要求：

模板工程：

1、场内地面、楼层的模板、支撑架料、扣件的水平运输、垂直运输；以及结构楼层中（内、外）的模板安装时的水平标高（配合除轴线外的施工放线）多层顶板支撑板带。

2、根据设计图纸或模板翻样图加工模板，安装前墙、柱、梁、现浇板模板内垃圾的清理，浇砼时护模。按施工图纸及验收规范进行模板安装，安装完毕模板内垃圾的清理，墙根、柱脚因支模原因造成砼膨胀的剔打垃圾的清运。主体结构的剔打，修补等。模板每两层刷一次隔离剂。

3、拆除模板的清理、校正，材料分规格、型号运输到指定位置的堆码并拔除层板、木方上的钉子。砼导墙模板的支、拆、零星构件模板（含所有小模板、构造柱模板等）的安装、拆除，按图纸设计交底予留孔洞的留设，及安装所使用的洞口的封堵（含下水道洞口、烟道洞口等）；予埋铁件的安放等工作（含所有预制构件模板、予留盒的制作、安装；对拉螺杆的制作等；楼梯踏步的保护模板制作、安放等）；

4、所有模板工程必须达到市优质结构要求。模板的最大接缝宽度控制在10mm以内，模板的周转使用时要将表面清洁干净，以保证砼的外观质量。

5、工作范围内的文明标化、清理卫生等。

6、设计院和建设单位对本工程的变更而发生的增减工程量。

7、承包工程范围内的安全、文明施工等。生产性临时的搭设、拆除等。

七、分项承包单价：

序号

分项名称 单位 单 价

（元/实际面积） 备注

优良 安全 进度 文明施工 零星材料（铁钉等）

1 模板制作、安装 ㎡ 砼接触面积

2 模板拆除 ㎡ 砼接触面积

说明：

1、 凡承包施工范围内不再另发生任何计时工。达不到甲方要求质量标准按80%结算。

2、 此单价包括税金（结算时扣除税金4.16%）；其中营业税综合3.56%，个人所得税0.6%.

3、 此单价已包括质量、安全、进度、文明施工、工具费用等；若出现安全事故降低3元/㎡；若出现工期进度达不到项目部要求，当期工程量降低3元/㎡；若出现文明施工达不到项目部要求降低3元/㎡.

4、 木工工具包括在施工中所使用的一切工具均由乙方负责（电钻、电锤、手提刨木机、零星工具等）

5、 零星材料由甲方提供（甲方按定额测定含量，乙方按规定使用，若超过部分由承包班组自行负责）

八、工质量标准：

100%优良率，河南省优质结构工程。根据质量要求标准，承包班组必须严格按照隐蔽工程质量验收标准和施工规范，作好每道工序施工，每道工序完工后班组必须先做好自检，互检工作然后通知甲方，总包单位及监理单位验收。经验收达到质量标准方可进行下道工序，达不到质量标准必须认真按照验收提出的整改措施和要求进行整改，直到达到标准为止。如经整改仍然达不到要求乙方必须承担双倍的发生总包方对甲方的罚款处罚，作为对甲方信誉的赔偿。

九、工期要求：

总工期 天（按甲方单位的进度计划执行）若在要求工期内不能完工，造成总包方对甲方的工期罚款，根据乙方承包总价按相应的比例给予双倍处罚。作业班组承包方必须确保工期，每延误一日历天罚款人民币壹万元整。

十、安全要求及综合治理；

1、各承包组必须认真学习和掌握安全生产管理条例和操作规程，严格按照安全操作规程施工。如违反安全操作规程违章作业造成的安全事故，由违章者自负全部责任。

2、严格遵守和国家及河南省的各种法律法规，服从总包及甲方等相关部门的指挥，自觉遵守和执行总包及甲方的规章制度。如在施工过程中发生安全事故产生的费用在3000.00元以内由班组自付，3000.00元——1万以内的甲方负责一半，一万以上甲方负责总费用的60％。2万以上的安全事故由安全部门协助处理。

3、承包班组进入施工现场各相关证件必须齐全并交复印件及花名册一份交甲方备案。

4、进入施工现场必须正确使用和佩带各种安全防护用品，必须戴安全帽和系好安全带，如发现不戴安全帽和不系安全带给予10元/人次罚款，违反安全操作规程的和未经主管部门同意任意拆除安全防护的视情节严重处以50——100元罚款。

5、宿舍内严禁乱拉乱接电线，严禁在宿舍内烧煮食物，一经发现除没收炊具外并处以200元以上一次罚款。

6、严禁打架斗殴，如有发现先给予双方处以500——1000元罚款，然后根据调查结果，责任方承担另一方的全部损失，情节严重者移交司法部门处理。

7、严禁在宿舍内男女混居、工地上严禁带家属，若出现带家属给予500.00元/人一次的罚款，若出现混居现象给予1000.00元/人一次的罚款；未经主管部门同意不得留宿非本班组人员，每发现一次给予200元/人次处罚，爱护公物，不得损坏各种设施。

8、凡在施工区域外发生的治安事件，均由乙方自行负责。

十一、甲方职责：

1、负责对乙方进行质量、安全、进度、文明施工，操作规范等技术交底。

2、对乙方进场后的施工能力、人员素质、技术素质、进行考核，给予乙方30天的试用期，如试用期内乙方达不到质量、进度、文明施工、综合治理要求的甲方有权单方终止协议，其施工部分工程量不予结算，作为对甲方信誉损失的赔偿。造成对甲方经济损失的乙方给予赔偿。

3、根据现场条件，提供乙方的食、宿、其费用乙方自理（电每月30度、超出度数按照1.00元/度扣除）

4、积极为乙方创造施工条件，做好协调工作。

5、负责对乙方的质量、安全、进度、文明施工进行监督检查，对不符合要求的提出整改意见和措施。如乙方整改达不到要求或不予整改，甲方有权派人进行整改，其费用按整改部分工作量费用的两倍从乙方人工费中扣除。

十二、乙方职责：

1、根据承包工程量组织相应的施工人员，进场人员必须合理搭配，其思想素质好，技术能力强，无健康疾病和传染病的18——45岁男性。各承包班组有一名组织能力强、技术好，责任心强的同志作班组长，形成系统管理。同时该班组长未经甲方现场主管人员批准不得离开现场，积极参加甲方或总包方组织的相关会议，凡擅自离开现场或不参加应该参加的会议给予50——100元/次罚款。

2、熟悉施工图纸，严格按照《建筑安装工程施工与验收规范》及设计要求，进行组织施工，确保工程质量、进度、安全、因管理不善达不到质量标准造成的返工，应负担由此造成的工料、工期损失。

3、乙方进场人必须相对稳定，未经甲方同意不得随意变动班组人员。

4、接受甲方对质量、安全、文明施工等进行的技术交底、教育和监督，服从指挥。

5、对甲方提出的整改意见应即时组织人员进行整改，直至达到标准为止。

6、爱护甲方提供的各种设施和设备，不得随意损坏，如有损坏则给予其价值的两倍予以赔偿和处罚。

十三、文明标化、卫生要求：

1、认真搞好个人、宿舍、现场卫生，随时保持文明清洁。

2、认真按照文明标化样板工地要求及优质结构标准，对自己承包范围内的材料分类、分规格、分型号堆放整齐。

3、每道工序完工，必须做好工完场清工作，能用的材料必须利用。

4、凡以上达不到要求者，根据其性质、范围及价值给予两倍以上的罚款，每次每项最低不少于20元。

5、本工程为无等级事故工地，确保郑州市市级标化，安全文明工地，达不到市级标化，安全文明工地对乙方罚款5.00元/建筑面积。

6、因作业班组原因发生的安全事故，由作业班组自己负责，给甲方造成的损失由作业班组承担赔偿。

7、作业班组必须有详细的安全教育、检查记录。

8、进入施工现场人员统一工作制服，统一上岗胸牌，费用由作业班组承担。

十四、材料管理：

1、乙方应按照标准化文明施工的要求，对自己承包区域内的材料分类、分规格型号堆码整齐。每道工序完成必须做到工完场清，能使用的材料必须使用。

2、完工后对周转材料的修理、清理，拨除层板上和木枋上的铁钉，按指定地点堆码整齐，移交给甲方现场材料员清点验收。甲方现场材料员填写验收单据，双方签字，作为办理工程结算的凭据。如乙方不办理此手续，甲方将按照模板面积0.50元/ ㎡从结算中扣除。

3、乙方领用应由甲方供应材料应严格执行领退料制度，（各种周转材料按定额计算损耗，扣件损耗率1%；山型卡损耗率3%）如乙方归还不够领料数量，将按市场价全额赔偿。（包括乙方支撑不牢胀模造成的材料浪费、人工损失）

十五、设施、工具供应：

除大型机械设备甲方供应外，小型设备、工具乙方自备（包括班组工人的安全帽等等）

十六、人工费结算及支付：

1、为保证工程质量、进度、各施工班组签定合同时，向甲方缴纳3000——5000元保证金。该费用工程结束后、质量进度均达到甲方要求者，一次性退还乙方。

2、乙方进场后自垫生活费至工程±0.000；以后甲方每月支付乙方生活费650元/人（按登记出勤人数）

3、结算方式：按实际面积计算。结构阶段结束（小模板全部拆除）后，按分项承包结算总价80%支付乙方（含借支生活费及罚款）结构工程竣工验收后（大小模板全部拆除并清运完）根据相应的质量等级单价和总价支付总价的10%，（质量标准以质检站核定为准），留10%作为工程押金。待装修完支付给乙方。

4、在施工期间，如属于甲方原因造成停工在7天以上，工地上又确无办法安排其它工作的情况下，甲方向乙方支付每人每天10元基本生活费。

十七、其他：

1、班组进退场（包括任何形式的中途退场），甲方按乙方所做合格工程量进行结算外，不再承担其他任何费用。

2、本协议如有未尽事宜，经甲、乙双方协商，另签补充协议。

3、本协议一式三份，甲方执两份，乙方执一份。

4、本协议自签字之日起生效至工程款全部付清自动失效。

甲方：

经办人：

年 月 日

乙方：

负责人：

年 月 日

2

甲方：

乙方：

身份证号：

根据《中华人民共和国合同法》，经甲、乙双方协商，甲方将 模板制作、安装、拆除以内部劳务清包的形式 承包给乙方完成。 为加强项目管理，按规范、高速、优质、安全，经协商签订本合同。

一、工程名称：福泉市综合医院项目

二、工程地点： 贵州省福泉市金鸡山

三、承包方式： 包清工、包限额领料、包质量、包安全、包进度「包工期」、包文明施工。

四、工程内容：

1、场内地面、楼层的模板、支撑架料、扣件的水平运输、垂直运输;以及结构楼层中「内、外」的模板安装时的水平标高「配合除轴线外的施工放线」。多层顶板支撑板带。

2、根据设计图纸或模板翻样图加工模板，安装前墙、柱、梁、现浇板模板内垃圾的清理，浇砼时护模。按施工图纸及验收规范进行模板安装，安装完毕模板内垃圾的清理，墙根、柱脚因支模原因造成砼膨胀的剔打垃圾的清运。主体结构的剔打，修补等。模板每两层刷一次隔离剂。

3、拆除模板的清理、校正，材料分规格、型号运输到指定位置的堆码并拔除层板、木方上的钉子。砼导墙模板的支、拆、零星构件模板「含所有小模板、构造柱模板等」的安装、拆除，按图纸设计交底予留孔洞的留设，及安装所使用的洞口的封堵「含下水道洞口、烟道洞口等」;予埋铁件的安放等工作「含所有预制构件模板、予留盒的制作、安装;对拉螺杆的制作等;楼梯踏步的保护模板制作、安放等」;

5.包拉杆、钉子、铁丝、步步紧等辅材。

6、设计院和建设单位对本工程的变更而发生的增减工程量。

五、工程质量：

六、工 期：

七、劳务单价及结算方式：

1、劳务单价：

2、结算方式：按04定额面积计算规则计算面积 ;

3、付款方式： 其余尾款在该分部工程完工验收合格后九十日内结清。

八、其它约定：

九、乙方责任：

1、必须服从甲方统一指挥和调度。

2、乙方的工人严禁住进施工现场，违者罚款该班长500元人民币，从当月劳务费中扣除，并勒令该工人出场。

3、自备施工所用的一切施工机具。

4、使用施工机具切断钢筋、弯箍筋、调直钢筋的工人要熟练操作规程，发生安全事故由乙方完全承担经济损失。

5、施工过程中，每个工人进场前必须接受安全生产三级教育，必须按照安全生产规范进行操作，若违规操作而发生任何大小安全事故，一律由乙方负责一切损失。

6、乙方必须按施工图和设计修改通知及有关规范施工，任何部位都必须满足规范要求。若不能满足规范要求，乙方自动作返工处理，并且要赔偿甲方相关的全部材料费用,从当月劳务费中扣除。

7、保管好和使用好甲方提供的材料，不能乱锯木枋及胶合板，若为了方便乱锯，一次罚款100～500元人民币，并从当月劳务费中扣除，各种材料必须合理堆放，做到文明施工。

8、每天施工时，各班组不能因抢塔吊而关塔吊闸刀，若发现一次罚款该班长伍佰元，并从当月工资中扣出。

9、各班组工人在工地上严禁有偷盗行为,一经发现,对该班组班长罚款500～2000人民币,并从当月劳务费中扣除。

10、乙方必须做到工完、料尽、场地清洁，否则甲方要按相关条款处理。

11、乙方必须服从甲方的统一调度和指挥，若经常不听工地安排和打招呼者，甲方有权勒令该班组出场，并将后续施工面另行发包。

12、不准在工地烧电炉、电磁炉，每发现一次罚款100元。

13、必须遵守国家有关法律、法规及综合治理的有关规定，因违规造成民事、刑事责任，后果自负。

十、安全生产规定：

1、进入工地正确佩戴安全帽。

2、高空作业时必须拴好安全带。

3、不准酒后上班，不准穿拖鞋、赤足上班，不准私自乱搭不安全操作架子。

4、施工现场乙方不允许儿童、孕妇入内，否则发生意外乙方自行承担一切责任。

5、在用电线路上严禁乱搭乱接，不准在工地上打架闹事。

6、凡违反以上1～5款的，由甲方进行处罚，罚款50元/次。并从当月劳务费中扣除。

十一、文明施工规定：

1、必须服从甲方各项管理规定和制度。

2、严禁在施工现场大小便，发现一次罚款该工种班长200元人民币，并从当月劳务费中扣除。

3、严禁使用童工。

4、控制在施工现场使用女工，如使用女工必须通过批准，并办理计划生育有关手续。

十五、未尽事宜，双方协商解决。

十六、本协议一式二份，双方各执一份。

十七、本协议双方签字盖章之日生效，工程验收完结清劳务款后，本合同自动失效。

甲方「公章」：_________

法定代表人「签字」：_________

_________年____月____日

乙方「公章」：_________

法定代表人「签字」：_________

_________年____月____日

木工班组劳务合同3

发 包 人：「以下简称甲方」

劳务承包人： 「以下简称乙方」

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其它有关法律、行政法规的规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就四川科芯照明股份有限公司8号楼车间、2、3号专家楼木工劳务承包有关事项协商达成一致，订立本合同，以资信守。

1、劳务承包工作对象及提供劳务内容

工程名称：四川科芯照明股份有限公司8号楼车间、2、3号专家楼 工程地点：资阳市城南产业园 承包范围：木工分项工作

提供承包劳务内容：

①此工程设计施工图所有模板制作安装、内脚手架搭拆、所有模板及脚手架的领用、下车、堆码、以及所有的属木工工作的安全文明施工设施;

②其它需木工完成的工作;

③含末级配电箱以外的配线及模板分项所涉及的一切小型机具设备「如圆盘锯、刨木机等等机械设备」;

④零星耗材如铁丝、铁钉、夹具、胶带以及模板分项工作所涉及一切工具、劳保用品等;

⑤物资领用、保管及领用物资正常损耗以外的赔偿。

2、承包期限

自双方签字盖章之日起，承包期限 年，总日历工作天数为 天。

3、质量标准

按国家现行的《建筑安装工程施工及验收规范》和《建筑安装工程质量评定标准》：

①现浇基础轴线位置偏差不超过15mm;墙、柱、梁轴线位置偏差不超过8mm;剪力墙轴线位置偏差不超过5mm。

②现浇结构层间垂直度偏差不超过8mm;全高垂直偏差不超过30mm;层高标高偏差不超过10mm;全高标高偏差不超过30mm。

③现浇结构截面尺寸偏差不超过-5mm+8mm;现浇结构表面平整度「2米长度上」偏差不超过8mm;

④预埋设施中心位置偏差不超过10mm;预留洞中心位置偏差不超过15mm。

4、甲方义务

4.1 甲方向乙方交付具备本合同项目劳务作业开工条件的施工场地，并满足完成本合同劳务作业所需的能源供应。

4.2 甲方向乙方提供相应的水准点及桩位分布，并提供部份生产、生活用水、用电等临时设施。

4.3 负责工程测量定位、沉降观测、技术交底，组织图纸会审，统一安排技术档案资料的收集整理及交工验收;

4.4 统筹安排、协调解决非乙方独立使用的生产、生活临时设施、工作用水、用电及施工场

4.5 按本合同约定，向乙方支付劳动报酬;

4.6 负责与业主、监理、设计及有关部门联系，协调现场工作关系。

4.7本工程中如因甲方原因造成工程停工，所带来的损失由甲方全部负责。

5、乙方义务

5.1 对本合同劳务承包范围内的工程质量向甲方负责，组织具有相应资格证书的熟练工人投入工作;未经甲方授权或允许，不得擅自与业主及工程有关部门建立工作联系;自觉遵守国家法律法规及有关规章制度;

5.2 乙方根据施工组织设计总进度计划的要求，每月底前5天提交下月施工计划和本月完成量，同时按甲方要求提交旬、周施工计划，以及与完成上述阶段、时段施工计划相应的劳动力安排计划，经甲方批准后严格实施;

5.3 严格按照设计图纸、施工验收规范、有关技术要求及施工组织设计精心组织施工，确保工程质量达到约定的标准;科学安排作业计划，投入足够的人力、物力，保证工期;加强安全教育，认真执行安全技术规范，严格遵守安全制度，落实安全措施，确保施工安全;加强现场管理，严格执行建设主管部门及环保、消防、环卫等有关部门对施工现场的管理规定，做到文明施工;承担由于自身责任造成的`质量修改、返工、工期拖延、现场脏乱造成的损失及各种罚款;

5.4 自觉接受甲方及有关部门的管理、监督和检查;接受甲方随时检查其设备、材料保管、使用情况，及其操作人员的有效证件、持证上岗情况;与现场其他单位协调配合，照顾全局;

5.5 按甲方统一规划堆放材料、机具，按甲方标准化工地要求设置标牌，搞好生活区的管理，做好自身责任区的治安保卫工作;

5.6 做好施工场地周围建筑物、构筑物和地下管线和已完工程部分的成品保护工作，因乙方责任发生损坏，乙方自行承担由此引起的一切经济损失及各种罚款;

5.7 妥善保管、合理使用甲方提供或租赁给乙方使用的机具、周转材料及其他设施;「物资赔偿标准根据实际情况而定」

5.8乙方须服从甲方及相关单位转发的业主及工程师的指令。

5.9 除非本合同另有约定，乙方应对其作业的实施、完工负责，乙方应承担并履行总「分」包合同约定的、与劳务作业有关的所有义务及工作程序。

5.10本工程施工期间因乙方原因造成工程质量返工或者返修，由此造成的材料费、工期拖延等损失由乙方全部负责。

5.11乙方完成所承包范围内容后，必须做到工完场清，如再甲方限期内未完成，由甲方指定人员清理，由此造成的经济和工期损失由乙方负责。

5.12乙方必须在限定工期内完成所承包的内容，期间不受农忙季节的影响，如超出约定时间，按每天500元作为罚款。

6、安全施工与检查

6.1 乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准JGJ59-99进行施工，并随时接受行业安全检查人员实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。在工程施工中造成的人员伤害2000元以下由乙方承担，以上由甲方承担

6.2 甲方应对其在施工场地的工作人员进行安全教育，并对他们的安全负责。甲方不得要求乙方违反安全管理的规定进行施工。因甲方原因导致的安全事故，由甲方承担相应责任及发生的费用。

7、安全防护

7.1 乙方在施工现场内使用的安全保护用品「如安全帽、安全带及其它保护用品」全部由乙方自行承担。

7.2 施工现场需采取安全防护措施的，经甲方认可后实施，其防护措施费用由甲方承担。

8、事故处理

8.1 发生重大伤亡及其它安全事故，乙方应按有关规定立即上报有关部门并报告甲方，同时按国家有关法律、行政法规对事故进行处理。

8.2 乙方和甲方对事故责任有争议时，应按相关规定处理。

9、保险

9.1 运至施工场地用于劳务施工的材料和待安装设备，由甲方办理或获得保险，且不需乙方支付保险费用;乙方自备材料，则自行负责。

9.2保险事故发生时，乙方和甲方有责任采取必要的措施，防止或减少损失。

10、劳务报酬「不含税」

模板制安：按模板展开面积29元/m2计;特殊情况补充合同另外约定。

11、工程量的确认

建筑面积按施工图，结合竣工图计算;零星工程量收方计算。

12、劳务报酬支付

本工程在完成一层时甲方向乙方支付完成工程量的60%，封顶后甲方向乙方支付总工程量的95%，剩余的5%在工程竣工验收并办理竣工结算后一个月内付清总劳务报酬款。

　　13、付款方式：现金支付。

14、违约责任

14.1当发生下列情况之一时，甲方应承担违约责任：

「1」甲方违反本合同第11条、第13条的约定，不按时向乙方支付劳务报酬。

「2」甲方不履行或不按约履行合同义务的其他情况。

「3」甲方不按约定核实乙方完成的工程量或不按约定支付劳务报酬或劳务报酬尾款时，应按乙方同期向银行贷款利率向乙方支付拖欠劳动报酬的利息。甲方不履行或不按约定履行合同的其他义务时，应向乙方支付违约金 5000 元。

14.2当发生下列情况之一时，乙方应承担违约责任：

「1」乙方施工质量不符合本甲方合同约定的质量标准时，应向甲方支付违约金5000 元。

「2」乙方不履行或不按约定履行合同的其他义务时，应向甲方支付违约金5000 元，乙方尚应赔偿因其违约给甲方造成的经济损失，延误的乙方工作时间不予顺延。

「3」乙方施工质量及安全文明施工不能够达到国家规定的最低标准时，乙方应向甲方支付违约金 5000 元，并应赔偿因其违约给甲方造成的经济损失，延误的乙方工作时间不予顺延。一方违约后，另一方要求违约方继续履行合同时，违约方承担上述违约责任后仍应继续履行合同。

15、争议

甲方和乙方在履行合同时发生争议，可以自行和解或要求有关主管部门调解，调解不成的，可向工程所在地人民法院起诉。

16、合同解除

中途施工，如乙方无故停工、扯皮或其它因素，造成工期滞后，甲方有权通知乙方无条件退场，甲方不支付任何款项及费用，也不予结帐，并要求乙方赔偿甲方由于停工所造成的一切经济损失，本合同自动终止、失效，同时甲方不予还乙方履约保证金。

17、合同终止

双方履行完合同全部义务，且乙方向甲方交付劳务作业成果，并经甲方验收合格后，其劳务报酬价款支付完毕，本合同即告终止。

18、合同份数

本合同一式两份，具有同等法律效力，甲方乙方各执壹份。

19、合同生效

合同订立时间：合同订立地点：

本合同双方约定签字盖章后生效。

甲方「公章」：_________

法定代表人「签字」：_________

_________年____月____日

乙方「公章」：_________

法定代表人「签字」：_________

_________年____月____日